Selasa, 01 Maret 2011

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat. Asuhan keperawatan diberikan untuk mengatasi masalah biologi, psikologi dan sosial klien, baik aktual maupun potensial  yang timbul secara bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan yang merupakan suatu metode ilmiah dan panduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masalah kesehatan pasien. Adapun langkah-langkah yang harus dilakukan meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik uni dari raungan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain :
-          Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
-          Keterbatasan sumber daya dan waktu
-          Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
-          Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi
-          Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat.


Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum keperawatan yang diberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
1)      Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga : perawat harus menerapkan prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran infeksi.
2)      Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3)      Tindakan keperawatan meliputi : resucitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.
4)      Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
5)      Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
6)      Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah, cepat dan tepat
7)      Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.

Dibawah ini dijabarkan proses keperawatan yang merupakan panduan asuhan keperawatan di ruangan gawat darurat dengan beberapa contoh proses keperawatan klien gawat darurat :
I. PENGKAJIAN
Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat
Proses : pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian dalam dua bagian : pengkajian primer dan pengkajian skunder.
Pengkajian primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A.    Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
B.     Breathing dan ventilasi
C.     Circulation dengan kontrol perdarahan
D.    Disability
E.     Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi

A.    Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal
Kaji :
1)      Bersihkan jalan nafas
2)      Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
3)      Distress pernafasan
4)      Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B.     Breathing dan ventilasi
Kaji :
1.      Frekuensi nafas, usaha nafas dan pergerakan dinding dada
2.      Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
3.      Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C.     Circulation dengan kontrol perdarahan
Kaji :
1)      Denyut nadi karotis
2)      Tekanan darah
3)      Warna kulit, kelembaban kulit
4)      Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D.    Disability
Kaji :
1)      Tingkat kesadaran
2)      Gerakan ekstremitas
3)      Glasgow coma scale (GCS), atau pada anak tentukan : Alert (A), Respon verbal (V), Respon nyeri/pain (P), tidak berespons/un responsive (U)
4)      Ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya
E.     Exposure
Kaji :
1) Tanda-tanda trauma yang ada
Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
F.      Fahrenheit (suhu tubuh)
Kaji :
1.      Suhu tubuh
2.      Suhu lingkungan
G.    Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny
Kaji :
1.      Tekanan darah
2.      Irama dan kekuatan nadi
3.      Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
4.      Saturasi oksigen
H.    Head to assesment (pengkajian dari kepala sampai kaki)
Pengkajian Head to toe
a.       Riwayat Penyakit
1)      Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2)      Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3)      Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
4)      Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang mana, gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T)
5)      Kapan makan terakhir
6)      Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7)      Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
8)      Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
b.      Pengkajian kepala, leher dan wajah
1)      Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
2)      Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing, deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
3)      Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas, hematom, serta krepitasi tulang.
4)      Kaji adanya kaku leher
5)      Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan, edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada tulang.
c.       Pengkajian dada
1)      Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
2)      Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
3)      Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
4)      Amati penggunaan otot bantu nafas
5)      Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi.
d.      Abdomen dan  pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :
1)      Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
2)      Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen, jejas.
3)      Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
4)      Nadi femoralis
5)      Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
6)      Bising usus
7)      Distensi abdomen
8)      Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus spinkter ani
e.       Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi :
1)      Tanda-tanda injuri eksternal
2)      Nyeri
3)      Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
4)      Sensasi keempat anggota gerak
5)      Warna kulit
6)      Denyut nadi perifer
f.       Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :
1)      Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien dimiringkan untuk mengamati :
-          Deformitas tulang belakang
-          Tanda-tanda perdarahan
-          Laserasi
-          Jejas
-          Luka
2)      Palpasi deformitas tulang belakang
g.      Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi :
1)      Radiologi dan scanning
2)      Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine analisa dan lain-lain
II.    DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.
Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan circulation.
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.      Pola nafas tidak efektif
3.      Gangguan pertukaran gas
4.      Gangguan perfusi jaringan perifer
5.      Penurunan curah jantung
6.      Nyeri
7.      Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
8.      Gangguan perfusi cerebri
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Prinsip-prinsip di dalam penanganan masalah keperawatan gawat darurat berdasarkan prioritas adalah :
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a.       Peningkatan produksi sputum
b.      Masuknya benda asing/cairan
c.       Penumpukan sekresi
Tujuan : jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
-          Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris.
-          Batuk efektif, refleks menelan baik.
-          Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), wheezing (-)
-          Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
-          Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.
-          Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)
Intervensi :
a.       Mandiri
À      Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal
À      Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi.
À      Berikan posisi semi fowler
À      Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll
À      Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.
À      Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
À      Lakukan suction bila perlu
À      Lakukan jaw thrust, chin lift
À      Berikan posisi miring sesuai indikasi.
b.      Kolaborasi
-           Berikan O­2
-           Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah
2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :
a.       Depresi pernafasan
b.      Kelemahan otot pernafasan
c.       Penurunan ekspansi paru
Tujuan : pola nafas efektif
Kriteria hasil :
-          Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya teratur
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
-          Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas   (-), wheezing (-)
-          Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan
-          Trakhea midline
-          Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Saturasi O2 > 95 %, PaCO2 35-45 mmHg, pH 7,35-7,45
Intervensi :
a.       Mandiri
-       Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan.
-       Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
-       Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
-       Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif
-       Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
-       Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil pasien menyebutkan angka 99 atau 77
-       Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
-       Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi
-       Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan erackles.
-       Lakukan suction bila perlu
-       Lakukan pendidikan kesehatan.
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien
-          Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah
-          Pemeriksaan rontgen thorax
-          Intubasi bila pernafasan makin memburuk
-          Pemasangan oro paringeal
-          Pemasangan water seal drainage / WSD
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :
a.       Menurunnya suplay O2 (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus)
b.      Kerusakan alveoli
c.       Hipoventilasi
Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu
Kriteria hasil :
-          Analisa gas darah dalam batas normal
-          Warna kulit normal, hangat dan kering
-          Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis
-          Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal.
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-otot pernafasan, dyspnoe, ketidakmampuan bicara
§  Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
§  Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)
§  Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif.
§  Lakukan suction bila diindikasikan
§  Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan crakles
§  Awasi tingkat kesadaran
§  Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung
§  Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.
b.      Kolaborasi :
-       Pemberian oksigen
-       Pemeriksaan analisa gas darah
-       Pemasangan endo tracheal tube
4.      Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan :
a.       Menurunnya aliran darah karena vasokontriksi
b.      Hipovolemik
c.       Trauma jaringan/tulang
Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi

Kriteria hasil :
o   Akral hangat
o   Tanda-tanda vital dalam batas normal
o   Capilary fill time < 2 “
o   Urin output 1 ml/kgBB/jam
o   Analisa gas darah normal
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental)
§  Kaji adanya pucat (akral dingin)
§  Observasi tanda-tanda vital
§  Kaji kekuatan nadi perifer
§  Kaji tanda-tanda dehidrasi
§  Observasi intake dan output cairan
§  Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasi
§  Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu, peningkatan nyeri.
§  Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak.
b.      Kolaborasi
-          Pemeriksaan laboratirum lengkap
-          Pemberian cairan infus sesuai indikasi
-          Pemeriksaan radiology
-          Perekaman elektro kardiogram
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
5.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan :
a.       Peningkatan afterload, iskemis miocard
b.      Gangguan kontraktilitas miocard
c.       Perubahan struktur organ
Tujuan : sirkulasi miocard dalam batas normal
Kriteria hasil :
-          Nadi perifer teraba dan kuat
-          Herar rate 60 – 100 / menit
-          Suara jantung normal
-          Hasil elektro kardiogram dalam batas normal
-          Tidak ada deviasi trachea
-          Vena jugularis tidak terjadi peningkatan
-          Kulit normal : hangat dan kuning
-          Tingkat kesadaran membaik (cm)
-          JVP 5-10 cmh20
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Observasi tanda-tanda vital
§  Beri posisi yang nyaman
§  Auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung
§  Palpasi nadi perifer
§  Kaji adanya pucat atau akral dingin
§  Kaji pengisian kapiler
§  Observasi intake dan output
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O­2
-          Pemberian infus sesuai indikasi
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
-          Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah
6.      Nyeri berhubungan dengan :
a.       Iskemik jaringan
b.      Sumbatan arteri koronaria
c.       Menurunnya aliran darah miocard
d.      Konsumsi oksigen meningkat
Tujuan : pemenuhan kebutuhan O2 pada miocard terpenuhi
Kriteria hasil :
-          Menurunnya derajat nyeri baik daripada respon verbal maupun pengukuran skala nyeri.
-          Hilangnya indikator fisiologi nyeri : takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-), tekanan darah normal
-          Hilangnya tanda-tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis, tidak menangis, mampu menunjukkan posisi yang nyaman
-          Mampu melakukan pemerintah yang tepat.
Intervensi :
a.       Mandiri
§  Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
§  Bantu melakukan teknik relaksasi
§  Batasi aktivitas
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O
-          Perekaman EKG
-          Pemberian therapi sesuai indikasi
-          IVFD sesuai indikasi
7.      Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
-          Pengeluaran yang berlebih
-          Pemasukan cairan yang kurang
-          Perdarahan eksternal maupun internal
-          Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang
Kriteria hasil :
-          Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan perkembangan dan usia.
-          Urine output 1 ml/kgBB/jam
-          Nadi perifer teraba besar dan kuat
-          Tingkat kesadaran membaik
-          Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak lembab)
-          Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14 gr/dl atau lebih
Intervensi :
a.       Mandiri
o   Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jam
o   Monitor intake dan output cairan
o   Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat)
o   Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refill
o   Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hari
o   Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukan
o   Monitor CVP
b.      Kolaborasi
-       Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur
-       Berikan cairan sesuai order (RL)
-       Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah.
-       Pemasangan CVP bila diperlukan
8.      Gangguan perfusi cerebri berhubungan dengan :
a.       Penyempitan pembuluh darah serebral
b.      Peningkatan tekanan vaskuler
Tujuan : gangguan perfusi cerebri dapat diatasi
Kriteria hasil :
-       GCS 14-15
-       Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai dengan perkembangan usia.
-       Pupil : ukuran (N), bereaksi terhadap cahaya.
-       Tanda-tanda gejala tekanan intra cranial (TIK) meningkat tidak ada, tidak didapatkan gejala : nyeri kepala hebat, muntah proyektil, lethargi, gelisah, perubahan orientasi atau penurunan kesadaran.
-       AGD dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Sat O2 > 95 %, PacO2 35-45 mmHg, pH 7,35-7,45
-       Kemampuan menggerakkan leher baik sesuai dengan aligment

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar